令和５年度訪問看護推進実態調査
（訪問看護ステーション管理者様）今後の訪問看護推進活動の参考としたいので、お忙しい中、質問項目も多く 誠に恐縮とは存じますが、アンケートへの回答に、ご協力をお願いいたします。　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公益社団法人香川県看護協会訪問看護推進委員会
Sign in to Google to save your progress. Learn more
事業所名
回答者名
連絡先
Ⅰ．管理者ご自身のことについてお尋ねします。
以下の質問項目について、該当する番号を選択してください。
１．ご自身が経営者ですか
Clear selection
２．訪問看護経験年数
Clear selection
３．訪問看護管理者年数（現所属での経験年数）
Clear selection
Ⅱ．事業所の概要についてお尋ねします。
以下の質問項目について、該当する番号を選択、詳細回答は具体的にご入力ください。
１．開設年月日（和暦でご回答ください：S・H・R　年　月）
２．住所（市・町よりご入力ください）
３．開設主体
Clear selection
４．職員数：9月1日現在の人数と常勤換算をご記入ください。
※常勤換算の計算方法：貴施設の1週間の所定時間を基本として、下記のように常勤換算して小数第一位までご記入ください。(例)1週間の所定時間が40時間の施設で、週4日(各日5時間)勤務の職員が1人いる場合：非常勤看護職員数＝(4日×5時間×1人)/40時間＝0.5人
【保健師】人数と常勤換算をご記入ください。（例：人数：○人、常勤換算 ○人）   
9月1日現在の人数
【保健師】常勤(専任)・常勤(兼務)・非常勤の内訳人数をご入力ください
（例：常勤(専任)○人・常勤(兼務)○人・非常勤○人）
【助産師】人数と常勤換算をご記入ください。（例：人数：○人、常勤換算 ○人）  
9月1日現在の人数
【助産師】常勤(専任)・常勤(兼務)・非常勤の内訳人数をご入力ください
（例：常勤(専任)○人・常勤(兼務)○人・非常勤○人）
【看護師】人数と常勤換算をご記入ください。（例：人数：○人、常勤換算 ○人）  
9月1日現在の人数
【看護師】常勤(専任)・常勤(兼務)・非常勤の内訳人数をご入力ください
（例：常勤(専任)○人・常勤(兼務)○人・非常勤○人）
【准看護師】人数と常勤換算をご記入ください。（例：人数：○人、常勤換算 ○人）  
9月1日現在の人数
【准看護師】常勤(専任)・常勤(兼務)・非常勤の内訳人数をご入力ください
（例：常勤(専任)○人・常勤(兼務)○人・非常勤○人）
【理学療法士】人数と常勤換算をご記入ください。（例：人数：○人、常勤換算 ○人）  
9月1日現在の人数
【理学療法士】常勤(専任)・常勤(兼務)・非常勤の内訳人数をご入力ください
（例：常勤(専任)○人・常勤(兼務)○人・非常勤○人）
【作業療法士】人数と常勤換算をご記入ください。（例：人数：○人、常勤換算 ○人）  
9月1日現在の人数
【作業療法士】常勤(専任)・常勤(兼務)・非常勤の内訳人数をご入力ください
（例：常勤(専任)○人・常勤(兼務)○人・非常勤○人）
【言語聴覚士】人数と常勤換算をご記入ください。（例：人数：○人、常勤換算 ○人）  
9月1日現在の人数
【 言語聴覚士】常勤(専任)・常勤(兼務)・非常勤の内訳人数をご入力ください
（例：常勤(専任)○人・常勤(兼務)○人・非常勤○人）
【その他】人数と常勤換算をご記入ください。（例：職種名：○○、人数：○人、常勤換算 ○人）  
9月1日現在の人数
【その他】常勤(専任)・常勤(兼務)・非常勤の内訳人数をご入力ください
（例： 職種名：○○、  常勤(専任)○人・常勤(兼務)○人・非常勤○人）
５．職員の充足状況について
Clear selection
６．前項５．で「あまり足りていない」「足りていない」と回答された方は、不足していると思われる理由をご入力ください
７．新卒看護師を採用することは可能ですか？
Clear selection
上記回答の理由をご入力ください
・「採用できる」と回答された方、これまでの採用人数を教えてください
８．前項７．で１「採用できる」と回答された方は、具体的にお教えください。
処遇（賃金、福利厚生、社会保険など）
研修体制
9．加算の算定状況についてお教えください。　　
（令和５年4月～9月分）
【医療保険】
あり
なし
訪問看護基本療養費Ⅱ（同一建物居住者）
訪問看護基本療養費Ⅲ（外泊時）
24時間対応体制加算
緊急訪問看護加算
特別管理加算
特別管理加算（新型コロナ対応）
乳幼児加算（6歳未満）
退院時共同指導加算
退院支援指導加算
複数名訪問看護加算
夜間・早朝・深夜訪問看護加算
難病等複数回訪問加算
長時間訪問看護加算
訪問看護ターミナルケア療養費
在宅患者連携指導加算
在宅患者緊急時等カンファレンス加算
遠隔死亡診断補助加算
専門管理加算
看護・介護職員連携強化加算
Clear selection
【介護保険】  
あり
なし
看護体制強化加算
サービス提供体制加算
緊急時訪問看護加算
特別管理加算
退院時共同指導加算
初回加算
早朝・夜間・深夜の訪問看護
複数名訪問看護加算
長時間訪問看護加算
ターミナルケア加算
看護・介護職員連携強化加算
定期巡回・随時対応サービス
Clear selection
１0．令和５年9月1日時点の加算等の届出状況についてお教えください。　　
【医療保険】   
届出の有無を選択してください
あり
なし
機能強化型訪問看護管理療養費１
機能強化型訪問看護管理療養費２
機能強化型訪問看護管理療養費3
24時間対応体制加算
特別管理体制
精神科訪問看護基本療養費
Clear selection
【介護保険】  
届出の有無を選択してください
あり
なし
緊急時訪問看護加算
特別管理体制
サービス提供体制強化加算
ターミナルケア体制
看護体制強化加算
Clear selection
11．令和５年9月1日時点の公費負担対象医療に関する事業所指定状況についてお教えください。  
届出の有無を選択してください
あり
なし
生活保護指定医療機関、介護機関
労災保険指定訪問看護事業者
指定自立支援医療機関
難病医療指定医療機関
小児慢性特定疾病指定医療機関
Clear selection
※ 指定自立支援医療機関 「あり」とご回答された方は、該当するものを選択してください
Ⅲ.訪問看護の実施状況についてお尋ねします。
１．令和５年9月の利用者の状況についてお教えください。
１）介護保険法による訪問看護
①-1．介護予防訪問看護：【要支援１】の利用実人員数と訪問回数（○人/○回）
①-2．介護予防訪問看護：【要支援２】の利用実人員数と訪問回数（○人/○回）
①の合計） 介護予防訪問看護  【要支援１】【要支援2】の利用実人員数と訪問回数の合計（○人/○回）
②-1．訪問看護 【要介護１】の利用実人員数と訪問回数（○人/○回）
②-2．訪問看護 【要介護２】の利用実人員数と訪問回数（○人/○回）
②-3． 訪問看護 【要介護３】の利用実人員数と訪問回数（○人/○回）
②-4．訪問看護 【要介護４】の利用実人員数と訪問回数（○人/○回）
②-5．訪問看護 【要介護５】の利用実人員数と訪問回数（○人/○回）
②-6．訪問看護 【申請中】の利用実人員数と訪問回数（○人/○回）
②の合計）訪問看護 【要支援１】～【申請中】 の利用実人員数と訪問回数の合計（○人/○回）
③上記の介護保険法利用者のうち、特別訪問看護指示書により医療保険の訪問看護となった者
利用実人員数（人）
訪問回数の合計（回）
２）医療保険法による訪問看護
利用実人員数（人）
訪問回数の合計（回）
３）その他の訪問看護
(介護保険法及び健康保険法等いずれの保険制度も利用していない者で、訪問看護を全額自費により受けた者及び市町村事業による者について計上してください）
利用実人員数（人）
訪問回数の合計（回）
４）主たる疾患の人数についてお教えください。
該当する疾患のところに人数をご入力下さい
1）脳血管疾患
人数をご入力下さい
2）がん
人数をご入力下さい
3）呼吸器疾患
人数をご入力下さい
4）認知症
人数をご入力下さい
5）神経難病
人数をご入力下さい
6）骨格系疾患
人数をご入力下さい
7）循環器疾患
人数をご入力下さい
8）腎臓疾患
人数をご入力下さい
9）糖尿病
人数をご入力下さい
10）精神疾患
人数をご入力下さい
11）小児
人数をご入力下さい
12）その他
疾患と人数をご入力下さい
２．昨年度（令和４年度）の看取りの数をお教えください。（件）
（訪問看護ターミナルケア療養費＋ターミナルケア加算の算定数）
３．実施可能な医療処置、ケアについて、該当するもの全て選択してください。
４．令和5年度４月～9月の新規依頼状況についてお教えください。
依頼元：居宅介護支援事業所（併設事業所）
人数をご入力ください
依頼元：居宅介護支援事業所（他事業所）
人数をご入力ください
依頼元：病院・診療所
人数をご入力ください
依頼元：本人・家族
人数をご入力ください
依頼元：行政機関（保健関係）
人数をご入力ください
依頼元：行政機関（福祉関係）
人数をご入力ください
依頼元：福祉施設
人数をご入力ください
依頼元：その他
人数をご入力ください
令和5年度４月～9月の新規依頼の合計人数をご入力ください
５．これまで自宅以外の場所（グループホーム等）への訪問看護を実施したことはありますか。
Clear selection
６．前項５で、「あり」と答えた方は、具体的な訪問場所を記入し、契約方法について御解答ください。
①訪問場所
①契約方法
Clear selection
②訪問場所
②契約方法
Clear selection
➂訪問場所
➂契約方法
Clear selection
７．訪問看護の実習を受け入れ状況についてお教えください。
(令和４年度実績または計画)
Clear selection
８．前項７で、「受け入れている」と答えた方は依頼機関を選択後、受け入れ人数をご入力ください。
１）看護大学
人数をご入力下さい
２）看護専門学校
人数をご入力下さい
３）看護協会
人数をご入力下さい
４）その他
依頼機関と人数をご入力下さい
９．前項７で、「受け入れていない」と答えた方にお尋ねします。
１）現在受け入れていない理由について（複数回答可）
２）今後の受け入れについて
Clear selection
Ⅳ．事業所の教育体制についてお尋ねします。
1．事業所の教育理念を具体的に示していますか。
Clear selection
2．年間の教育計画を立案していますか。
Clear selection
3．香川県訪問看護クリニカルラダーを活用していますか。
Clear selection
４．ラダーに沿った研修の実施を行っていますか。
Clear selection
５．外部研修の受講を勧めていますか。
Clear selection
６．活用されていない理由をお教え下さい。（複数回答可）
７．今後、香川県訪問看護クリニカルラダーの活用を考えていますか。
Clear selection
８．職員に対して令和4年度にどのような外部研修受講を勧めましたか。
Clear selection
９．前項で、「勧めていない」と回答された方にお尋ねします。 受講を勧めていない理由をお教えください。（複数回答可）
１０．研修の受講費用の負担はどうされていますか。
Clear selection
事業所負担の場合、事業所は何割負担していますか（割）
Ⅴ．『訪問看護にかかわる制度お助け帳』の活用状況についてお尋ねします。
１．『訪問看護にかかわる制度お助け帳』を見たことがありますか？
Clear selection
２．『訪問看護にかかわる制度お助け帳』を活用したいと思いますか。
Clear selection
Ⅵ．訪問看護活動において困っていること、訪問看護事業におけるご意見など自由なご意見をお聞かせください。
入力後は必ず【送信ボタン】をクリックして下さい！
質問は以上です。ご協力ありがとうございました。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms