広島自然体験活動フォーラム 2022 in 江田島 参加申込みフォーム
以下のフォームにご記入し送信してください。お申込み受付後、参加費の事前振込をもって参加申込完了とさせていただきます。振込先はメールにてお知らせいたします。

メールアドレスは受付事務局との連絡をやりとりさせていただきますので、添付資料などをご覧いただけるアドレスをご記入ください。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
お名前 *
傷害保険加入に必要なため、本名を正しくご記入ください。
性別 *
傷害保険加入に必要なためご記入ください。
年齢 *
傷害保険加入に必要なためご記入ください。
ご所属
ご所属の団体名、学校名など
電話番号 *
緊急時など連絡しやすい携帯電話番号
※保護者名
※未成年の場合は、保護者名をご記入ください
※保護者電話番号
※未成年の場合は、保護者連絡用の電話番号をご記入ください
※保護者の許可
※未成年の方のみで参加する場合は、参加について保護者の許可が必要です。保護者に日程や内容を伝え、参加を許可してもらっていますか。
Clear selection
参加日程 *
参加できる日程を選択ください。選択肢にない場合は「その他」にチェックし、次の項目で具体的にご記入ください。
参加日程(その他)の場合
【記入例】前泊28日17時入り~全日程参加
宿泊 *
食事について *
食事が必要な回を選択ください(複数選択)
Required
アレルギー
食物アレルギーがある方は詳細をご記入ください。
お子さまの同伴
お子さまをお連れになる場合は、氏名(参加当日の年齢)をご記入ください。【記入例】江田島 太郎(8)・海(2)
お子さまのアレルギー
食物アレルギーがある方は詳細をご記入ください。お子様が複数参加される場合は、どなたのアレルギーか分かるようにご記入ください。【記入例】太郎が卵アレルギー
活動紹介ブース
活動紹介ブースでの展示参加を募集しています。展示がある場合は、必要なスペースについて簡単にご記入ください。大きなスペースについてはご希望に添えない場合があります。留め具や敷布など必要なものは各自で準備し、当日は受付後に各々で設置~撤収をお願いします。【記入例】A1ポスター1枚・A4リーフレット・書籍見本2冊
分科会Ⅰ *
1月29日㈯15:00~ 参加希望の分科会を選択ください。
分科会Ⅱ *
1月30日(日)9:45〜 参加希望の分科会を選択ください。
分科会Ⅲ *
1月30日(日)12:30〜 参加希望の分科会を選択ください。
キッズプログラム
大人の分科会の時間に、こども対象プログラムを行います。参加希望プログラムを選択ください。対象はおおむね3歳~小学生  場所は室内です。(複数選択可)
送迎バス(切串港〜青少年交流の家)の利用
フェリー乗り場より無料送迎バスをご利用いただけます。利用を希望される場合はチェックください。
記録写真・動画等について *
開催中の記録写真・動画等を本フォーラムの事業報告書や広報制作物等に使用することがあります。あなたが写り込んでいてよろしいでしょうか。
参加費振込について *
お申込み受付後、参加費の事前振込をもって参加申込完了とさせていただきます。振込先はメールにてお知らせいたします。【参加費】1泊2日間4,500(3,000)円、日帰り1日2,000(1,500)円、通い2日間4,000(3,000)円 (カッコ内は子ども料金・3歳未満無料)
Required
事務局への質問・連絡事項
その他、質問や連絡事項がありましたら、ご記入ください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy