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0211_でんぱ組incFCイベントコロナ対策アンケート
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問1 過去 2 週間以内に咳、くしゃみ、倦怠感、発熱、風邪の症状や新型コロナウィルスの陽性反応が出た
*
はい
いいえ
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問2 問1ではいと答えた方で保健所や医療機関から外出禁止の要請を受けている
*
Q1には該当しない
要請は受けていない
要請期間は終えた
問3 過去2週間以内にコロナウイルス陽性者との濃厚接触の疑いがある
*
いいえ
Required
問4 政府からの入国制限・入国後の観察期間を必要とされている国及び地域等への渡航及び当該国、地域の在住者との濃厚接触がある
*
いいえ
Required
問5 氏名（フルネーム ニックネームなどは不可）
*
記入例) 東京 太郎 / トウキョウ タロウ
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問6 現在お住まいのご住所（市区町村まで）
*
記入例) 東京都江東区
Your answer
問7 電話番号
*
Your answer
本公演で新型コロナウイルス が確認された場合のみ、感染経路の判明協力のため自治体関係期間に記入頂いた情報を提出する場合がございます。以下ご確認頂き同意の上で公演にご参加お願い致します。
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1.利用目的：お預かりした個人情報につきましては、新型コロナウイルス感染症に関連してのご連絡を要する場合に使用させて頂きます。 2.保管期間：お預かりした個人情報に関しては、ご提供後1ヶ月で削除致します。お問い合わせ: ADN STATE : 050-3532-5600
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