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帝京大学心理臨床センター ご相談お申込み
「ご相談を新規に希望される方のお申し込み用フォームです」
*既にご利用中の方のご連絡は、電話(留守電含む)でお受けします。

〔今後の手続きにつきまして〕
新規お申し込みを確認した後、
①こちらからお電話を差し上げ、事情等をもう少しお聞きいたします。
②お聞きした内容をもとに、当センターでお受けできるかどうか検討いたします。
③検討した結果等をこちらから電話でお伝えします。
 1)お受けできる可能性が高い場合は、初回面接のご案内をいたします。
 2)お受けすることが難しい場合は、その理由を説明の上、可能な限り他機関等のご案内をいたします。
ご理解ご協力のほど、何卒よろしくお願い申し上げます。
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ご相談されたい方のお名前(ご本人でない場合)
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継続的来談が可能な曜日や時間を全て教えてください(月曜ー土曜は10時から17時まで、木曜は10時から20時まで開室) *
お電話がつながりやすい曜日や時間を教えてください。(こちらからお電話できる時間帯が限られていますがご了承ください) *
こちらからお電話した際、留守電にメッセージを残すことは可能でしょうか。 *
お電話をこちらからかける際、帝京大学心理臨床センターと名乗ることは可能でしょうか。 *
先の質問で、帝京大学心理臨床センターと名乗ることが不可の場合、どのような名乗り方をご希望されるか教えてください。「その他」の場合は、ご希望の名乗り方をご記入ください
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初回面接となった際、ご来談される方と人数       例:両親と本人 3名 *
心療内科・精神科等医療機関通院中の方は、機関名や診断名、ご利用期間をご記入ください。
心理臨床センターを知ったきっかけ *
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