Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
「がんのつらさや痛みをやわらげる家族ができる12の方法」予約フォーム
この度は、本のご予約をありがとうございます。本の発送は4月以降を予定しています。
発送は、ご入金を確認後になります。以下に必要事項をご入力ください。
発送、お支払いについての詳細は、後日アイグレー事務局よりメールでご連絡を差し上げます。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
希望冊数
*
Your answer
・本の発送は４月以降になります。
・
ご入金はお申込み後、１週間以内にお願いいたします。
*
了承しました
Required
郵便番号
*
Your answer
住所
*
Your answer
氏名
*
Your answer
LINEでのお名前
Your answer
メールアドレス
*
Your answer
電話番号
*
Your answer
以下、アンケートにご協力をお願いいたします。
Your answer
以下に当てはまるものにチェックを入れてください。
医療従事者（医師、看護師、理学療法士など）
がん患者家族
がん患者
マシュマロ・タッチ講座の受講者
メディカル・タッチ講座の受講者
セラピスト（アロマ、整体など）
Other:
どこでこの本を知りましたか
SNS（Instagram、LINE、X）
マシュマロ・タッチのホームページ
メディカル・タッチのホームページ
本屋で見て
出版社(星湖舎)のホームページ
知人の紹介
アイグレーからのお知らせメール
Other:
Clear selection
本の購入理由を教えてください。
がんの家族や友人に使いたい
職場で患者に使いたい
友人・知人にプレゼントしたい
興味をひかれたから
Other:
その他を選んだ方は理由を教えてください。
Your answer
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
