（3/3）広島県心協 研修会申込フォーム
こちらは3月3日(日)の広島県公認心理師協会の研修申込フォームです。
以下の項目を入力のうえ、「送信」ボタンを押してください。

【研修概要】
●日時
　2024年3月3日(日)　13:00～16:00（研修）
　　　　　　　　　　 16:00~17:00（交流会 ※会場参加者のみ）
●会場
　・FIKA広島紙屋町　+　オンライン（Zoom）
　　（広島市中区基町11-13 合人社広島紙屋町アネクスビル５階）
●定員　会場20名　オンライン40名
　　　 ※会場参加に限りがあります。申込の先着順とさせていただきます。
●参加費　会員無料　非会員3,000円
　(参加費は、会場参加の方は現地でお支払いください。
　 オンライン参加の方は後ほど振込先をメールにてお知らせいたします)
●申込締切
　2024年2月25日(日)まで
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Email *
１．氏名 *
２．所属（無い場合は「なし」と記載）
 *
３．県心協会員の有無
 *
４．参加方法について
 *
※会場参加は先着20名までとさせていただきます。
５．交流会（16:00~）参加について
 *
※ 会場参加者のみが対象となります。また会員の方はお茶菓子代を500円頂戴します。
６．守秘義務等に関する誓約について *
以下に署名することで、私はセミナーに含まれる内容に関する
守秘義務及び以下の項目を遵守することを誓約いたします。

１）私は研修の内容を録音、録画しません。
　　（講演内容、グループ討議内容を含む）

２）私は研修参加のURLリンクを他の人と共有しません。
　　私個人の利用のみに限られていることを理解しています。

３）当研修会で知りえた事例内容、個人情報について一切口外しません。
　　（講演内容、グループ討議内容を含む）

４） 私は、本誓約に期限がないことを承知しており、
　　セミナー参加後も無期限にこの誓約を遵守します。
※上記６の事項に同意をいただけない場合には、
研修参加をお断りさせていただくことがあります。
（ここまでの入力が終わりましたら、「送信」をクリックください）
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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